VOORNAAM *
ACHTERNAAM *
GEBOORTEDATUM *
GESLACHT *
WOONPLAATS *
TELEFOON NUMMER *
EMAIL *
START DATUM CEREMONIE *
OPMERKING
WAT IS JE ERVARING MET GEESTVERRUIMENDE MIDDELEN? *
ZIJN ER BIJZONDERHEDEN VAN FYSIEKE EN/OF EMOTIONELE AARD DIE BELANGRIJK KUNNEN ZIJN OM TE VERMELDEN? *
GEBRUIK JE OP DIT MOMENT MEDICATIE? INDIEN DIT HET GEVAL IS GRAAG EEN TOELICHTING MET DE NAAM VAN HET MIDDEL, DE FREQUENTIE VAN HET GEBRUIK EN DE DOSERING (VERPLICHT ALLES TE VERMELDEN!) *
VOLG JE EEN DIEET OF HEB JE VOEDSEL ALLERGIEËN? *
WAT IS JE MOTIVATIE OM DEEL TE NEMEN AAN EEN CEREMONIE? HEB JE SPECIFIEKE VERWACHTINGEN? *
HET IS BELANGRIJK DAT WIJ IETS WETEN VAN HET LEVENSPAD WAT JE TOT NU TOE HEBT BEWANDELD, OF WAAR JE NU STAAT IN JE LEVEN, DIT KUN HIER KWIJT *
KLIK HIER OM AKKOORD TE GAAN MET DE ALGEMENE VOORWAARDEN: https://i-am-aware.nl/algemene-voorwaarden/ *
IK BEN ME ERVAN BEWUST DAT AANMELDEN NIET VRIJBLIJVEND IS EN DAT WANNEER IK DIT FORMULIER INSTUUR IK OOK AKKOORD GA MET MOGELIJKE ANNULERINGSVOORWAARDEN *
